ЧАСТЬ II. КАК ВОВРЕМЯ РАСПОЗНАТЬ АСТМУ?
В переводе с греческого астма означает «удушье». Поэтому, если у человека наблюдаются удушье или одышка уже можно думать об этом заболевании. А определение «бронхиальная» подразумевает, что одышка или удушье возникают из-за нарушений проходимости бронхов (бронхиальной обструкции). Но даже такая вполне ясная трактовка болезни нередко вызывает много вопросов при ее диагностике, о которых мы вначале и поговорим.
Глава 1. Критерии диагностики астмы
Диагностика астмы не представляет затруднений, если у больного проявляются все симптомы: приступообразный кашель или затруднения дыхания со свистами и хрипами, которые можно услышать без стетоскопа. Как правило после приступа кашля или удушья больной откашливается, а астма на несколько часов, а иногда и дней успокаивается. Однако прежде чем поставить диагноз астмы на основании этих критериев, необходимо провести тщательное обследование для исключения других, опасных для жизни хронических болезней: опухолей легких, различных форм туберкулеза, а также системных заболеваний, одним из проявлений которых могут быть астматические симптомы.
Наиболее важным для постановки диагноза является выявление нарушений легочной функции с наличием спазма бронхов и лабораторное подтверждение эозинофильного (аллергического) характера воспаления. Исследование легочной функции проводится с помощью особых приборов – компьютерных спирометров. Спирометрия основана на представлении о том, что, что воздух из легких выдыхается последовательно: вначале из верхних (трахея и крупные бронхи), а затем из средних и нижних (средние и мелкие бронхи) отделов дыхательных путей. С этой целью записывается и определенным образом обсчитывается кривая максимально мощного и быстрого (на который способен пациент) – форсированного – выдоха.
Микропроцессор компьютерного спирометра в реальном времени вычисляет все показатели обследуемого в процентах от нормальных (зависящих от роста, веса, возраста и пола ) значений и выдает распечатку на бумаге. Главными из них являются скорость форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1).или мощность выдоха, а также скорость воздушного потока на уровне крупных, средних и мелких бронхов (П25, П50 и П75).
Рис. 7. Распечатка результатов компьютерной спирометрии
Многие компьютерные спирометры помимо вычисления показателей дают еще и функциональное заключение, что особенно важно при проведении массовых профилактических обследований.
Оценка состояния больного по исходным значениям функции внешнего дыхания носит достаточно приблизительный характер, поскольку не отражает обратимости бронхиальной обструкции. Обратимость бронхиальной обструкции – это показатель, позволяющий оценить, насколько ситуация в бронхиальном дереве контролируется бронхорасширяющими препаратами. Например, при спирометрическом обследовании двух больных с астмой получен одинаковый исходный результат: ОФВ1 = 50% от должных (условно нормальных) значений. Затем с помощью дозированного ингалятора обоим обследуемым дали вдохнуть 1-2 дозы бронхорасширяющего аэрозоля (например, Сальбутамола) и через 20 мин (на пике его действия) повторно провели исследование функции дыхания с помощью спироанализатора. В результате оказалось, например, что у одного из них после Сальбутамола ОФВ1 составил 90% от должных значений, а у второго практически остался прежним и составил 53%. То есть в первом случае нарушение проходимости дыхательных путей почти полностью обратимо бронхорасширяющим препаратом, поскольку связано преимущественно со спазмом бронхиальной мускулатуры. Во втором же случае обструкция необратима и, вероятно, связана с воспалительным отеком слизистой оболочки или обтурацией (закупоркой) просвета бронхов слизью, которая не устраняется бронхорасширяющим препаратом. Такое несложное обследование позволяет оценить степень нарушения проходимости дыхательных путей, выраженность бронхоспазма и обратимость бронхиальной обструкции.
Для индивидуального контроля самочувствия некоторые западные фирмы выпускают небольшие приборы – пикфлоуметры. Эти устройства позволяют измерять пиковую (максимальную) скорость выдоха – ПСВ (согласно международным обозначениям, PEF). Одна из моделей пикфлоуметра представлена на рис. 8.
Сравнив полученный результат с должными значениями (с помощью прилагаемой таблицы), больной может оценить объективно свое состояние: ПСВ >80% – удовлетворительное; ПСВ = 61-80% – средней тяжести; ПСВ = 60% и ниже – тяжелое. Пользуясь пикфлоуметром, пациент может постоянно контролировать свое состояние и, сравнивая последний результат с предыдущим, при необходимости вовремя обращаться к врачу.
Рис. 8. Индивидуальный пикфлоуметр
Но следует сказать, что пикфлоуметры по своей конструкции – очень примитивные устройства (поэтому они довольно дешевы – 10-20 US $). Независимо от конкретной модели и фирмы ее производящей принцип их действия одинаков. Он заключается в продвижении механического датчика по градуированной шкале под воздействием максимально мощно выдыхаемого изо рта воздушного потока. Поэтому результаты измерений пикфлоуметрами довольно приблизительны и отражают, по сути, мощность выдоха из верхних отделов дыхательных путей (трахея и крупные бронхи). По своей информационной ценности показатель ПСВ близок к аналогичному спирографическому показателю ОФВ1 (кстати, являющемуся более объективным и точным). Но существенные изменения ОФВ1, как и ПСВ наблюдаются только через несколько лет от начала болезни. Посмотрите на данные из моей книги «Эволюция астмы…» (табл. 1). В первые годы болезни ни ОФВ1, ни ПСВ (цифры в скобках), как правило, не изменяются. И диагностировать имеющиеся нарушения проходимости бронхов можно только по изменению скоростных показателей кривой «поток-объем» с помощью компьютерного спироанализатора.
ТО ЕСТЬ, НА НАЧАЛЬНЫХ СТАДИЯХ БОЛЕЗНИ ВЫЯВИТЬ КАКИЕ-ЛИБО ОТКЛОНЕНИЯ В ФУНКЦИИ ЛЕГКИХ С ПОМОЩЬЮ ПИКФЛОУМЕТРА НЕВОЗМОЖНО!
Таблица 2
Средние значения ОФВ1 и (ПСВ) у астматиков в зависимости от длительности болезни
| Средняя величина показателя в % от нормы | Средняя длительность болезни, лет | Обратимостьнарушений, % |
| 96 (98) | 2-3 | 100 |
| 70 (74) | 9-10 | 88 |
| 52 (56) | 11-15 | 67 |
| 34 (40) | 16 и более | 56 |
Я это подчеркиваю в связи с тем, что в последние годы не только в брошюрах для больных, но и в руководствах для врачей культивируется миф о возможности ранней диагностики астмы с помощью пикфлоуметрии. По-видимому, авторы подобных идей под понятием «ранняя диагностика» подразумевают констатацию факта – наличие тяжелой болезни с серьезными нарушениями функции дыхания. И практика показывает, что, несмотря на доступность подобных устройств на Западе, ранняя диагностика болезни и ее объективный контроль остаются проблемой.
Поэтому некоторые зарубежные фирмы начали выпуск индивидуальных спироанализаторов для самостоятельного исследования и контроля функции дыхания. Подобные портативные устройства (размером с обычный пикфлоуметр) сохраняют результаты в памяти и позволяют создать архив базы данных в персональном компьютере для врача. И в отличие от примитивного пикфлоуметра, они позволяют определить около десятка функциональных параметров!
Итак, если у больного наблюдаются: 1) постоянный (или довольно частый) кашель или подкашливание, 2) регулярные или эпизодические затруднения дыхания с появляющимися при этом хрипами, 3) приступы удушья, а при проведении компьютерной спирометрии и фармакологических тестов с бронхорасширяющими препаратами выявлены нарушения бронхиальной проходимости и бронхоспазм, то наиболее вероятный диагноз – бронхиальная астма.
Если при компьютерном обследовании нарушения проходимости бронхов не выявлены можно провести специальные бронхопровокационные тесты, но не с бронхорасширяющими аэрозолями, а с аэрозолями веществ, вызывающих спазм бронхов. Ингаляция этих веществ в бронхиальное дерево потенциального астматика даже в очень малых дозах вызовет нарушение проходимости дыхательных путей с ощущением небольшого затруднения дыхания (не опасного для жизни). У здоровых же субъектов эти тесты будут отрицательными и не вызовут никаких нарушений и неприятных ощущений. Подтверждающим диагноз астмы будет повышение количества эозинофилов крови (до 10% и выше). А дополнительными критериями – повышение уровня иммуноглобулинов Е (Ig E), положительные кожные, иммунологические или радиоизотопные тесты на аллергию. Но как уже говорилось выше астма может сочетаться с положительными тестами на аллергены, а может и нет. Хотя следует обязательно сказать, что в последние годы начинает активно продвигаться идея о том, что астмы без положительных тестов на аллергию не бывает.
Таблица 3
Частота положительных кожных тестов на аллергены у здоровых субъектов
| Аллергены | Частота положительных кожных тестов, % |
| Пыльца трав | 34 |
| Пыльца деревьев | 8 |
| Шерсть кошки | 34 |
| Шерсть собаки | 20 |
| Шерсть лошади | 12 |
| Клещ домашней пыли |
30–32 |
Но это не так, хотя бы потому, что у трети здорового населения тесты на аллергены могут быть положительны, но при этом у них нет проявлений ни астмы, ни аллергии. Посмотрите на данные табл. 3 из практического руководства по астме (R. Pauwels, P.D. Snashall. A practical approach to Asthma. CBA Publishing Services. Printed by Adlard & Son Ltd., Dorking, 1986), изданного четверть века назад. К тому же, как известно, нередко у многих людей эти тесты являются ложноположительными. А в заключение подведем итоги всему вышесказанному. Бронхиальная астма – это сочетание трех групп признаков:
а) клинических симптомов болезни – кашля (сухого или с мокротой), одышки, затрудненного дыхания или удушья;
б) нарушения легочной функции (бронхиальной обструкции) с положительными тестами, выявляющими спазм мускулатуры или воспалительный отек слизистой бронхов;
в) воспалительного процесса (повышение эозинофилов в крови, наличие эозинофилов или их «осколков» в мокроте).
И, наконец, еще одно важное замечание. Запомните следующее:
Если у больного человека выявляются признаки хотя бы из ДВУХ вышеперечисленных групп следует в первую очередь подумать об астме!
Хотя даже при наличии всех этих проявлений в первые годы болезни некоторые врачи (может быть, и большинство!) из поликлиник по месту жительства будут убеждать вас, что это не астма, а хронический бронхит, прибавляя к этому различного рода определения: «бронхоспастический», «астматический», «астмоидный» «аллергический» и, прочие. Ну а вершиной подобного творчества (а скорее глупости!) можно назвать диагноз «респираторный аллергоз». Хотя встречается и более изысканное словоблудие. Несколько лет назад я встретил врача – «иммунолога-пульмонолога», который придумал не только новую специальность для себя, но и новую болезнь для своих пациентов под названием «астматизация на фоне бронхита»! Фамилия этого «новатора» – Черносвитов. Наверное, и не стоило об этом вспоминать, если бы подобные диагностические «изыски» не встречались так часто.
А в заключение хочу добавить, что очень многие поликлинические врачи даже не догадываются, что не все болезни с кашлем и мокротой можно назвать бронхитом. Поэтому давайте обсудим, что же такое болезнь с названием «бронхит» и чем он отличается от бронхиальной астмы.